Professions libérales

Le traditionnel rapport contenant les propositions de l’Assurance maladie adressées au gouvernement pour améliorer la qualité du système de santé et maîtriser les dépenses pour l’année 2017 vient de paraître.

Depuis plus de 10 ans maintenant, l’Assurance maladie veut développer une stratégie de maîtrise médicalisée pour promouvoir le juste soin, pertinent, efficace, conforme aux recommandations, organisé de la manière la plus efficiente possible, évitant de gaspiller des ressources sans valeur ajoutée pour la santé. Avec un certain succès puisqu’au total, uniquement sur les prescriptions des médecins libéraux, cette stratégie a permis d’économiser en moyenne 500 millions d’euros par an depuis quatre ans, voire près de 600 en 2015.

Pour 2017, elle ne déroge pas à la tradition et formalise dans son rapport Charges et Produits quelque 27 propositions et pistes de réflexion. On y trouve, par exemple, la possibilité de conforter le médecin traitant dans son rôle de premier conseiller anti-tabac en incluant cette thématique dans la ROSP, celle de mettre en place un ensemble d’actions pour améliorer le parcours de soins des patients lombalgiques, ou encore la proposition de mettre en œuvre une nomenclature plus fine et plus traçante des actes de massokinésithérapie pour permettre une meilleure compréhension des activités…

Pour consulter le rapport Charges et Produits 2017, rendez-vous sur www.ameli.fr

Cette année encore la profession organise les Rencontres Notariales qui se dérouleront les jeudi 29, vendredi 30 septembre et samedi 1^er octobre à Paris et dans une cinquantaine de villes de province. Trois journées de consultations et d’information au cours desquels de nombreux notaires iront à la rencontre du public afin de les accompagner « dans les étapes de leur vie personnelle et familiale (achat immobilier, mariage, PACS, succession…) et de promouvoir l’accès au droit pour tous ».

Concrètement, les personnes souhaitant poser des questions à un notaire ou mieux appréhender un domaine du droit qui les intéresse pourront le faire en se rendant dans l’un des lieux de consultation (liste sur www.notaires.fr), en utilisant leur téléphone (de 18h à 21h le jeudi 29 septembre sur le « 3620 dites notaire ») ou encore en venant assister à l’une des conférences qui se tiendront à la Chambre des notaires de Paris (liste des conférences sur www.notaires.fr).

Une instruction de la Direction Générale de l’Offre de Soins (DGOS) parue cet été sur les axes de formation prioritaires et les actions nationales de formation aborde le sujet de la formation des tuteurs de stage pour les étudiants en paramédical.

À l’origine, la demande de bénéficier d’un cahier des charges pour la formation des tuteurs de stage provient des étudiants en soins infirmiers qui avaient constaté que les changements de référentiel de formation en kinésithérapie et en soins infirmiers étaient parfois sources de décalage entre les attendus de la formation et ceux des tuteurs.

Pendant un an, des groupes de travail se sont donc réunis autour de cette question, notamment des associations représentant les formateurs et directeurs d’instituts de formation paramédicaux, des étudiants, des personnels et des établissements recevant des stagiaires.

Aujourd’hui, le cahier des charges est prêt et a reçu l’approbation du Haut Conseil des Professions Paramédicales (HCPP). Il détermine les compétences sociales, relationnelles, pédagogiques, réflexives et organisationnelles à acquérir pour les tuteurs. Cet outil devrait permettre un encadrement plus adapté des étudiants et une meilleure compréhension partagée des objectifs des stages et de leur évaluation.

Toutefois, la formation reste pour le moment non obligatoire à l’acquisition du statut de tuteur. Et le texte ne règle pas la question sur la nécessité de dégager du temps dédié à l’encadrement pour les professionnels, souvent libéraux, en charge du tutorat…

Instruction n° DGOS/RH4/DGCS/4B/2016/250 du 29 juillet 2016

La responsabilité d’un professionnel de santé est engagée en cas de faute, et la preuve de cette faute doit être établie par le patient qui l’apporte généralement par le dossier médical. Mais si le dossier est mal tenu ou a disparu, ça peut être alors au professionnel d’apporter la preuve qu’il n’a pas commis de faute. C’est ce qu’a jugé récemment la Cour de cassation.

Dans une affaire récente, une femme avait subi une césarienne en urgence suite à un hématome rétro-placentaire non diagnostiqué auparavant, et avait donc assigné le médecin pour retard fautif de diagnostic, l’enfant étant né avec des séquelles neurologiques importantes. Mais le dossier de suivi de la grossesse au centre médical n’avait pu être retrouvé. Or seuls les enregistrements du rythme cardiaque du fœtus, contenus dans ce dossier, auraient permis de montrer une faute du praticien négligeant de relever un rythme anormal. La Cour d’appel a d’abord estimé que la patiente ne rapportait pas la preuve de la faute, en l’absence du dossier, et que le praticien ne pouvait être tenu pour responsable de la perte du dossier médical détenu par l’établissement.

Toutefois en cassation, la Cour a admis que dans le cas particulier où le dossier est incomplet parce que certains éléments ont été perdus ou que le dossier n’a pas été parfaitement complété, il est possible de faire peser la charge de la preuve, non pas sur le patient mais sur le professionnel de santé. Elle ajoute tout de même une condition : qu’une faute du professionnel de santé soit à l’origine de la non-conservation du dossier médical. Dans ce cas seulement, c’est à lui d’apporter la preuve que sa prise en charge est exempte de critique. En l’espèce, le professionnel n’étant pas responsable de la perte du dossier, c’était bien à la patiente d’apporter la preuve d’une éventuelle faute du praticien. Et en l’absence de preuve, la responsabilité du professionnel n’a donc pas été retenue.

Cassation civile 1re, 14 avril 2016, n° 15-14629

Pour rappel, la loi de modernisation de notre système de santé de janvier 2016 a étendu les compétences des sages-femmes en matière d’IVG médicamenteuse, de pratique des vaccinations et de prescription des substituts nicotiniques à l’entourage de la femme et de l’enfant pendant la période postnatale. Dans cette lignée, deux arrêtés viennent de mettre à jour la liste des médicaments et des vaccins que les sages-femmes peuvent prescrire et administrer.

Ainsi, concernant les médicaments qui peuvent être prescrits par les sages-femmes, la liste désigne les vaccins monovalents ou associés, contre la rubéole, la rougeole, les oreillons, le tétanos, la diphtérie, la poliomyélite, la coqueluche, Haemophilus influenzae de type B, l’hépatite B, la grippe et le méningocoque C, ainsi que les produits de substitution nicotinique.

Tandis que la liste des vaccinations comprend, pour les vaccinations réalisées chez les femmes, celui de la varicelle, ainsi que tous les vaccins prescriptibles.

Arrêté du 8 août 2016, JORF n° 0187 du 12, texte n° 12

Arrêté du 8 août 2016, JORF n° 0187 du 12, texte n° 13

L’Agence Régionale de Santé Île-de France vient de publier un guide sur les questions et les enjeux d’une ouverture des plateaux techniques de rééducation aux masseurs-kinésithérapeutes libéraux pour leur permettre d’exercer une activité de soins externes.

Parce que l’ouverture d’un plateau technique est une piste pour contribuer au virage ambulatoire et au décloisonnement des relations ville-hôpital, et parce que de plus en plus d’établissements le pratiquent, l’ARS Île-de-France s’est saisie de cette question en publiant un guide. Il faut dire que les aspects juridiques et financiers que cela sous-tend sont importants.

À travers plusieurs grandes questions, comme « est-il légitime de se poser la question d’ouvrir son plateau technique à des soins externes de kinésithérapie en libéral ? », « est-ce qu’il y a des conditions préalables favorables à la réalisation d’un tel projet ? », ou encore « quels sont les aspects pratiques à organiser ? », le Guide apporte des réponses basées sur les expériences déjà en place aux structures de soins de suite et de réadaptation spécialisés qui veulent se lancer dans ce genre de dispositif.

Pour rappel : ce type d’expérimentation repose sur le volontariat des établissements. Il ne s’agit pas d’une procédure d’appel à projets et aucun financement n’est attribué dans ce cadre.

Pour télécharger le Guide d’aide à l’ouverture du plateau technique de rééducation des établissements de SSR : www.ars.iledefrance.sante.fr/

La loi Macron du 6 août 2015 a supprimé la possibilité d’habiliter les clercs de notaire à donner lecture des actes et à recueillir les signatures des parties en lieu et place des notaires.

Néanmoins, les habilitations accordées avant le 1^er janvier 2015 demeuraient valables et devaient prendre fin au 1^er août 2016. Et ce, afin de donner l’opportunité aux clercs habilités d’accéder progressivement à la profession de notaire grâce à un dispositif de validation des acquis de l’expérience.

Mais considérant que ce délai d’un an s’avérait trop court pour leur permettre d’initier des démarches en vue de devenir notaire salarié ou de s’installer à leur compte, le gouvernement a prolongé la validation de leur habilitation jusqu’au 31 décembre 2020.

Précision : la date retenue correspond à la date limite jusqu’à laquelle les clercs de notaire habilités peuvent intégrer le dispositif de validation des acquis de l’expérience.

Loi n° 2016-1000 du 22 juillet 2016, JO du 23

La Cour de cassation vient de juger que les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) ne peuvent pas être considérés comme étant des activités d’aide à domicile. Ils ne peuvent donc bénéficier à ce titre de l’exonération de cotisations instituée au profit de certains employeurs.

Les organismes d’aide à domicile peuvent être exonérés de cotisations patronales de Sécurité sociale (sauf celles dues au titre des accidents du travail et des maladies professionnelles) dans certains cas, notamment lorsqu’ils accomplissent des activités de services à la personne au domicile de personnes âgées de 70 ans et plus. Un SSIAD vient récemment de se prévaloir de cette exonération mais la Cour de Cassation en a jugé autrement.

Dans cette affaire, le SSIAD avait fait l’objet d’un contrôle Urssaf qui avait révélé que certaines rémunérations versées au personnel intervenant auprès de personnes âgées n’avaient pas fait l’objet des cotisations dues. L’Urssaf avait conclu par un redressement que le SSIAD a contesté, d’abord devant la Commission de recours amiable (CRA), où la demande avait été rejetée, puis le Tribunal des affaires de Sécurité sociale (TASS) où il obtient gain de cause. Mais sur appel de l’Urssaf, il est débouté et se pourvoit donc en cassation.

Pour justifier de l’application de l’exonération de cotisations sociales sur les salaires des intervenants, la SSIAD invoque que ces aides-soignants accomplissent des soins de base et non des soins infirmiers techniques, qui ne relèvent donc pas d’actes médicaux. Et qu’ils interviennent en partie comme services prestataires à la demande des clients, pour les assister dans les tâches de leur vie quotidienne, ménagère ou administrative.

La Cour de cassation n’aura pas été sensible à ces arguments. Selon elle, les soins infirmiers à domicile n’ont pas le caractère de tâches d’aide à domicile au sens du Code de la Sécurité sociale. Par conséquent, la rémunération de ceux qui les dispensent n’ouvre pas droit à exonération. D’autre part, les SSIAD ne sont pas des services prestataires intervenant à la demande de clients, mais bien des services de soins intervenant sur prescriptions médicales prises en charge par l’Assurance maladie. Le pourvoi est donc rejeté et le SSIAD condamné à payer.

Cassation civile 2, 26 mai 2016, n° 15-16193

L’Observatoire national de la démographie des professionnels de santé (ONDPS), du ministère de la Santé, vient de publier un nouveau rapport cet été. Il indique que 9,7 % des médecins exerçant en France en 2015 sont diplômés à l’étranger, soit 21 563 praticiens. Selon le rapport, 59 % de ces praticiens ont obtenu leur diplôme en dehors de l’Union européenne, avec dans l’ordre de provenance : 36,7 % en Algérie, 10,1 % en Syrie et 9,5 % au Maroc.

Pour ceux qui ont passé leur diplôme en Europe, ils l’ont obtenu principalement en Roumanie (37,2 %), en Belgique (19,6 %), en Italie (13 %) ou en Allemagne (9 %).

Cette proportion de professionnels diplômés à l’étranger croît tous les ans, de l’ordre de 7 %.

Et elle concerne particulièrement les spécialistes : trois médecins diplômés à l’étranger sur quatre sont en effet spécialisés.

Une fois diplômés, ces praticiens deviennent plutôt des salariés que des libéraux (à 55,9 % pour les diplômés européens et 60,4 % pour les diplômés extra-européens) alors qu’ils sont seulement 39,4 % chez les diplômés français. Enfin, ces médecins libéraux ont tendance à s’installer dans les régions en sous-densité médicale (Eure-et-Loir, Creuse, Lozère, Haute-Marne, Aube et Nièvre), notamment pour bénéficier des aides à l’installation.

Pour consulter le rapport de L’Observatoire national de la démographie des professionnels de santé, cliquer ici

Un décret pris cet été, en application de la loi santé de janvier 2016, vient de préciser les modalités du partage d’informations entre les professionnels de santé et les professionnels du secteur médico-social ou social. Ce texte détermine tout d’abord les catégories de professionnels du champ social et médico-social qui sont habilitées à échanger avec les professionnels de santé des informations nécessaires à la prise en charge d’une personne. Il s’agit notamment des ostéopathes, des chiropracteurs, des psychologues et des psychothérapeutes non professionnels de santé.

Le décret précise également les modalités de cet échange d’informations, qui reste très encadré. Il ne peut concerner que les « seules informations strictement nécessaires à la coordination ou à la continuité des soins, à la prévention, ou au suivi médico-social et social de ladite personne », et ce dans le périmètre des missions des soignants. D’autre part, le patient doit obligatoirement être informé au préalable de la nature des informations échangées et du professionnel destinataire.

Le nouveau texte tire également les conséquences des nouvelles modalités d’accès aux informations de santé d’une personne après son décès, en les élargissant aux concubins et aux partenaires liés par un pacte civil de sol , réalisé par un médecin mais aussi désormais par un infirmier ou une sage-femme.

Décret n° 2016-994 du 20 juillet 2016, JO du 22 juillet